Introduktion
Fibromyalgi
Myofasciellt syndrom
Belastningsrelaterade myalgier/tendalgier
Behandlingsstrategier och rehabilitering
Metoder för behandling
Sammanfattning
Referenser

Introduktion

Muskelsmärta av icke inflammatorisk orsak är vanligt förekommande och förekommer dessutom ofta tillsammans med andra funktionsstörningar i rörelseapparaten. Ibland är muskelsmärtorna en del i ett kroniskt smärtsyndrom och innebär ofta en utmaning för rehabiliteringsläkaren och andra terapeuter som behandlar dessa sjukdomar. Den gemensamma nämnaren är förekomst av smärtsamma punkter i muskler, senor eller periost, s k triggerpunkter och "tender points". Triggerpunkter, TP, är lokala förändringar i muskulaturen där man kan palpera en konsistensökning. Vid palpationen utlöses ofta en lokal muskelkontraktion (tender points) och dessutom en refererad smärta (TP) förutom en lokal smärta. Den exakta mekanismen bakom punkternas uppkomst är okänd men en möjlig förklaring kan vara rupturer i muskelns sarkoplasmatiska retikel med läckage av kalciumjoner som följd. Detta skulle leda till en lokal syre- och energibrist vilket kan medföra en ökad muskelkontraktion lokalt. Den lokala muskelkontraktionen kan leda till frisättning av vasoneuraktiva substanser vilka orsakar ödem, venös stas och syrebrist.

  Denna TP aktivering kan vara generaliserad och detta tillstånd brukar betecknas fibromyalgi, regionalt betecknat myofasciellt syndrom eller lokalt betecknat efter den engagerade muskeln eller muskel-senövergången. Vid en del av de lokala smärttillstånden som är belastningsrelaterade har man dock ett inslag av inflammation i form av lokal svullnad och ökad kärlgenomströmning. Den klassiska inflammatoriska reaktionen är dock kraftigt begränsad.

  Differentieringen mellan de olika tillstånden sker i huvudsak genom indelningen i kriteriediagnoser. Fibromyalgidiagnosen är dock ifrågasatt av vissa författare.

Fibromyalgi

Kriterierna för denna diagnos har ändrats och vanligen använda är ACR-90 kriterierna från the American College of Rheumatology 1990. En avgörande skillnad jämfört med de äldre kriterierna enligt Yunus är att diagnosen inte utesluter någon annan förekommande sjukdom.

1. 1. Generell värk i minst 3 månader någonstans i cervical-, thoracal-, eller lumbalryggen samt värk i säväl höger som vänster kroppshalva samt ovan- och nedanför naveln.
2. 2. Palpationsömhet i minst 11 av 18 väldefinierade punkter. Palpationen utföres med fast tryck (4 kg) med tummen.

  Två karakteristiska associerade symtom är sömnstörning och trötthet. Experimentella studier har visat att man får smärttillstånd liknande fibromyalgi vid sömndeprivation hos friska försökspersoner. Störningar i serotoninmetabolismen har också förts fram som en möjlig orsak. Detta skulle också kunna förklara varför man ibland får effekt på syndromet med antidepressiva läkemedel.

  Heterogeniciteten hos syndromet har fört in teorier om att psykosomatiska komponenter ligger bakom. Psykologiska och psykiatriska manifestationer är vanliga bland patienterna med detta förekommer inte hos alla patienter. Lorenzen relaterar en händelse i Australien 1980 då en större epidemi av lokaliserad muskelvärk och fibromyalgisymtom uppträdde hos arbetare på flera arbetsplatser och även om de flesta symtomen var lokaliserade initialt så utvecklade många symtom som inte kunde skiljas från fibromyalgisyndromet. I samband med epidemin uppträdde också en misstro mot diagnosen bland behandlande läkare och detta är ett vanligt förhållande vid mera "ordinära" fall av fibromyalgi. Man noterade två faktorer som hade stor betydelse för prevalensen av de epidemiska fallen i Australien: Accepterande av belastningsskada som orsak till syndromet och lättheten att få försäkringskompensation. På grund av dessa faktorer för man fram hypotesen att mekanisk belastning är den utlösande faktorn men att det långsiktiga utfallet huvudsakligen bestämms av psykologiska faktorer. Man betonar att ett frikostigt försäkringssystem riskerar att göra invalider av friska personer.

  Författaren antar att det är en kombination av faktorer som leder till ett fullt utvecklat syndrom. Några faktorer kan vara primärt omgivningsfaktorer innefattande yrkesrelaterade, socioekonomiska och psykologiska faktorer. Sekundärt till detta kan sedan utvecklas sömnstörning, en låg fysisk aktivitetsnivå och dålig fysisk kondition. Detta kan leda till utvecklandet av onda cirklar där kanske också regleringen av smärtperceptionen kan påverkas. Huvudorsaken till nedsättningen av funktionsförmågan, den nedsatta arbetskapaciteten och i vissa fall också invaliditet är inte känd. Ett problem är skillnaden i patientens skattning av smärtupplevelse och syndromets svårighetsgrad jämfört med doktorns bedömning i de flesta fall.

  Behandlingen kräver en diagnos som kan vara svår att ställa om man ska avgränsa den mot kroniskt myofasciellt smärtsyndrom och s k kroniskt trötthetssyndrom. Det krävs vidare att man betraktar den multifaktoriella genesen vid rehabiliteringen. För majoriteten av patienterna är fibromyalgi ett kroniskt tillstånd. Därför är tidig diagnostik och prevention av stor betydelse liksom att man försäkrar sig om att patienten själv tar en stor del av ansvaret för handläggningen av tillståndet.

  Lorenzen anser att det är tveksamt, antagligen också osannolikt att fibromyalgi är en sjukdomsentitet. Symtomen representerar svårigheter att klara av olika typer av yttre stress. Det saknas fortfarande epidemiologiska data som belyser uppkomsten och förloppet av tillståndet. Även om mekanismerna för uppkomsten på molekylär nivå skulle klarläggas noggrannare är det tveksamt om detta skulle leda till terapeutiska fördelar för patienterna.

  Kjällman (2) oroar sig inte för att syndromet har en delvis okänd etiologi utan konstaterar att fibromyalgi är ett deskriptivt namn som numera blivit inarbetat hos allmänheten samt att majoriteten av reumatologiska sjukdomar diagnostiseras via kriteriediagnoser. Han påpekar att diagnosen är en viktig del i behandlingen av tillståndet och att kroniska smärtpatienter som har fått en diagnos mår mycket bättre än de med oklar diagnos. Om man i stället ger pateinterna diagnoser som implicerar förslitnings- eller belastningsskador kan man få en negativ effekt på rehabiliteringen då en sådan diagnos underförstår att arbete är skadligt. Ofta leder en sådan belastningsdiagnos till långdragna processer med försäkringsinstanser angående arbetsskada vilket försvårar anpassningen till arbetslivet som ett led i rehabiliteringen. Det kan dock noteras att en del patienter upplever diagnosen fibromyalgi som negativ och att patienterna möter en negativ attityd från sjukvården och försäkringskassan. Denna attityd antas bero på okunnighet om diagnosen och dålig kännedom om behandlingsmöjligheterna. Han påminner också om att diagnosen numera inte är en uteslutningsdiagnos utan har de allmänt accepterade kriterierna enligt ACR-90.

  Behandlingsmässigt finns det inte någon kurativ behandling men antidepressiv medicin i låg dos till natten ger vissa patienter besvärslindring. Vid syndromet har man en dålig muskulär uthållighet, trötthet och dålig kondition. Varken tröttheten eller smärtan kan vilas bort utan detta leder bara till minskad aktivitet och nedsatt kondition. Det är viktigt att man informerar om att även den rekommenderade anpassade lågintensiva träningen ofta ger ökad smärta i början av rehabiliteringen.

  Vid reumatologkliniken vid Falu las där jag fick tillfälle till att tjänstgöra under en 6 mån period bedrivs rehabilitering av fibromyalgipatienter huvudsakligen i grupp. Diagnos och information är viktigt för alla patieter som rehabiliteras pga kroniska smärtor. Som hjälp vid informationen och patientundervisningen har man tagit fram en informationsbroschyr i samarbete med ett läkemedelsföretag. Informationen syftar också till att få förståelse för de associerade symtom som man har vid syndromet och på så sätt minska oron för att ha en allvarlig sjukdom. Informationen uppmuntrar också till att öka den fysiska aktiviteten . Paramedicinare sköter den största delen av rehabiliteringsprogrammet där sjuksköterskan förmedlar den grundläggande medicinska informationen. Arbetsterapeuten undervisar om ergonomi och kontakter tas med arbetsplates, företagshälsovård och försäkringskassa. Ofta har patienterna problem med nedsatt kraft och försämrad finmotorik i händerna och information om och utprovning av hjälpmedel kan underlätta rehabiliteringen för en del. En viktig behandlingsstrategi är också att patienterna ska utbyta erfarenheter med varandra och på så sätt öka kunskapen om vad man kan göra själv för att få bättre livskvaliet och funktion. Sjukgymnasten lär ut betydelsen av anpassad lågintensiv träning och en del av patienterna har varit utsatta för rehabiliteringsprogram med mera intensiv fysisk träning mera anpassad för myofasciella regionala eller lokala smärttillstånd. Detta har då ofta lett till försämring som har lett till dåligt självförtroende hos patienterna.

  De måste gradvis öka belastningen för att på så sätt hitta den individuella optimala nivån. En uppskattad behandlingsform är träning i varmvattenbassäng och kroppskännedomsträning återställer en del av den funktion till harmoniska och väl samordnade energisparande rörelsemönster so ofta försämras hos patienter med långvarig muskelsmärta. Kuratorn hjälper till med bearbetning av den krisreaktion som ofta uppstår när patienterna får besked om att de har en kronisk, smärtsam och svårbehandlad sjukdom.

Myofasciellt syndrom

Det finns många likheter mellan fibromyalgi och myofasciellt syndrom. Muskelförändringarna med förekomst av triggerpunkter, sömnstörning och depression förekommer ofta vid bägge tillstånden men det finns skiljetecken. Det myofasciella syndromet har inte den stora mängd TP som finns vid fibromyalgi. Vidare har man oftare en klarare utlösande orsak till det myofasciella syndromet och det är mera avgränsat eller lokaliserat. TP är mera tydliga och har mera karakteristiska utstrålande mönster för den refererade smärtan som fås fram vid palpationen. (3) Behandlingen skiljer sig i princip inte från den mera generaliserade tillståndet men patienterna har flera regioner med obetydlig förekomst av TP så tillståndet medger att patienten deltager i rehabiliteringsprogram som innehåller mera fyskisk träning, eventuellt av s k "work hardening" modell.

Belastningsrelaterade myalgier/tendalgier

Det finns en mängd smärttillstånd som kan föras upp under denna rubrik. Waris (4) har beskrivit de kriterier som har använts i litteraturen vid diagnostisering av en del tillstånd i nacke och övre extremitet. Diagnoser som "tension neck syndrome", "thoracic outlet syndrome", "supraspinous tendinitis", bicipital tendinitis", "lateral and medial epicondylitis" beskrivs med förekomst av muskulära smärtpunkter som en gemensam nämnare.

Behandlingsstrategier och rehabilitering

Ekberg och medarbetare (5) har påpekat att det viktiga med ett helhetsgrepp om patientens problem även vid dessa lokala diagnoser på liknande sätt som tidigare har beskrivits vid fibromyalgisyndromet. Flera rapporter har visat tveksamma resultat vid utvärdering av utfallet efter aktiv rehabilitering med mycket fysisk träning. Man jämförde resultatet med en grupp patienter som fick mera fysikalisk terapi syftande på att reducera aktiviteten i triggerpunkterna och de fick också tidsmässigt bättre möjligheter att återgå tidigare i arbete. Slutsatsen blev att den ökade styrkan inte behövde medföra bättre hälsa om man använder måttet arbetsåtergång.

  Även i ländryggen finns det beskrivna syndrom med triggerpunktaktivering och långvariga ländryggsbesvär anses i många fall ha muskulär genes. Vid utvärdering av rehabiliteringsprogram för långvariga ryggbesvär anger Ekholm och Harms-Ringdal (6) avgörande inslag för framgångsrika program. I de multimodala och interdisciplinära programmen ingår dessutom en fysisk rekonditionering av den skadade kroppsregionen.

  Lehtonen (7) emfaterar vikten av exakt diagnos före behandlingsval. Han anser att arbetsåtergång är tveksamt som mätare på behandlingsresultatet då det ibland leder till ökad smärta för patienterna. Trots allt har vi begränsad erfarenhet av långtidseffekterna av våra program. Det finns risk för att den aktiva rehabiliteringen ökar utslagningen eftersom man kanske inte tar hänsyn till den vävnadsskada som kanske finns i botten. Olika "work hardening" program emanerade från USA har översatts och prövats här men med betydligt sämre resultat. Vi bör också utnyttja rönen från forskning angående smärtgivande strukturer för att kunna ge en optimal rekonditionering som nämns som en av de viktiga punkterna i ref (6).

  Lehtonen konkluderar att det är viktigt at man ställer en exakt diagnos när man behandlar och rehabiliterar "kronisk ländryggsmärta" och detta torde gälla samtliga de triggerpunktmedierade tillstånd som har nämnts hittills. I kunskapsområdet ortopedisk medicin finns det mycket praktiskt kunnande i hur man testar olika vävnadsstrukturer för att få fram ursprunget till smärtan.

  Trots att triggerpunktfenomenet tycks vara en gemensam nämnare till en stor del av de diagnoser som står för ohälsotalet i landet så är kunskapen om dess diagnostik och behandling eftersatt. Tillscher och Eder beskriver dock behandlingen utförligt med användande av lokalanestesi i de smärtande punkterna liksom principerna för ytligare sub- och intrakutana kvaddlar med anestesimedel. (8). Lewit beskriver flera metoder som kan användas för triggerpunktbehandling (9). Travell och Simons beskriver metoden med "Spray and Stretch" som i Sverige på senare tid har betecknats med "cryostretching".

Metoder för behandling

• Massage: Ett flertal massagemetoder har ansetts verka på triggerpunkter och ischemisk kompression och tvära friktioner har använts bland andra tekniker. Dessa tekniker är dock att anse som passiva metoder.
• Postisometrisk muskelavslappning: Metoden har en liknande effekt som den tidigare refererade tekniken med spray- och töj enligt Travell/Simons (10). På senare tid har också Simons själv alltmer tillämpat metoden. Den är effektiv inte bara vid muskulära punkter utan också vid punkter som utgör fästen för spända muskler eller punkter med refererad smärta som relateras till musklerna. Metoden lämpar sig också för egenbehandling och är att betrakta som en aktiv metod. Användningen är dock begränsad bara till spända musklers triggerpunkter.
• Hudtöjning och töjning av andra mjukdelar: Metoden är användbar då TP befinner sig nära huden samt när själva hudområdet utgör en hyperalgetisk punkt (9).
• Nålbehandling (Needling): Tidigare har metoden med lokalanestetikainjektion nämnts. Ofta får man dock en effekt på triggerpunkten som överstiger verkanstiden för själva lokalbedövningsmedlet. Vid jämförelse mellan mepivacaininjektioner och saltlösningsinjektioner för myofasciell smärta fick man i stort sett likvärdiga resultat och den gemensamma nämnaren tycks vara den exakta beröringen av den smärtande punkten med nålen. Även subcutan luft eller gas har använts. I en del asiatiska länder praktiseras ibland injektion i reguljära akupunkturpunkter eller i punkter som beskrivs på liknande sätt som TP:s (11). En liknande effekt som med intracutan luft eller lokalandstetikum uppnås genom att injicera sterilt vatten intrakutant men metoden är mycket smärtsam i den form som den har lanserats som metod för behandling av myofasciell smärta i Sverige de senaste åren. Framkallande av en kraftig smärtreaktion har sannolikt avgörande betydelse för effekten då den mindre smärtsamma subkutana injektionsbehandlingen inte tycks ha samma effekt.
• Kryokvaddelterapi: Genom att snabbt kyla ner den injicerade kvaddeln med etylklorid som används vid "cryostretching" kan man omgående bryta den kraftiga smärtreaktionen. Enligt min erfarenhet har många patienter svårt att tolerera många upprepningar med smärtsamma injektioner då smärtan kan sitta i över 1 min. Med kylsprejmetoden kan den smärtande tiden nedbringas till endast några sekunder. Enligt preliminära resultat är effektdurationen likvärdig med den smärtsammare metoden och det är sannolikt också mindre risk för den försämringsreaktion som man kan se hos patienter med stort inslag av muskelspänningar. Teoretiskt sett kan köldstimuleringen ge en synergistisk effekt som skulle kunna förklara den goda effektdurationen. Man måste dock använda sprayen med försiktighet då det finns risk för lokal köldskada vid överdosering av kylspray. 
• Elektrisk stimulering: Vanligen används TENS-behandling (Transkutan Elektrisk NervStimulering) med både hög och låg frekvens. Även andra typer av elektrisk behandling som ger smärtlindring har effekt på triggerpunkterna.
• Ultraljudsbehandling: Metoden har dock begränsat värde vid triggerpunktbehandling.
• Laser (medicinsk lågeffektlaser): Metoden har inte visats ge effekt vid dubbelblindtest utöve den eventuella effekt man kan få på punkten i form av en ischemisk kompression genom tryck med sonden (laserhuvudet eller dioden)
• Akupunktur: Metoden har en mångtusenårig historia. Metoden innebär att man penetrerar huden med tunna nålar vanligen av rostfritt stål och metoden har likheter med "dry needling". I sin ursprungliga asiatiska form använder man punkter valda utifrån ett empiriskt utarbetat system där punkterna kategoriseras utefter banor, s k "meridianer" utan säker neuroanatomisk korrelation. Vid jämförande undersökningar får man fram att majoriteten av akupunkturpunkterna sammanfaller med kända lokalisationer för vanliga TP. Bland moderna kinesiska läkare har det varit en tendens att välja punkter enligt modern neurofysiologisk forskning och akupunktureffekten förmedlas inte enbart genom den lokala effekt som man har på förefintliga triggerpunkter utan man har också en central effekt med minskad smärtperception och avspänning som kan ge en additiv effekt vid behandling av patienter med TP-aktivering som en del av sin sjukdom.
• Botulinum A toxin: Acquadro och Borodic har studerat effekten av toxininjektioner i trapeziusmuskeln och splenius capitismuskeln hos 2 personer som inledning till en större studie för att utvärdera effekten hos patienter med invalidiserande myofasciella syndrom. Toxinet har en myket lång effekt (12) och injektioner gavs i TP-området.

Fibromyalgi, myofasciellt syndrom och olika belastningsrelaterade myalgier/tendalgier har den gemensamma nämnaren förekomst av ömma punkter, s k triggerpoints eller tenderpoints. Utöver dessa sjukdomar kan det också samtidigt förekomma ett kroniskt smärtsyndrom som gör att rehabiliteringen måste ta hänsyn till multifaktoriella orsaker till den funktionsnedsättning som patienterna uppvisar. Det pågår även en debatt där det råder osäkerhet om hur ett rehabiliteringsprogram ska vara utformat för att ge största möjliga effekt vid de olika tillstånden. Om de lokala funktionsstörnigarna inte behandlas vid rehabiliteringen utsätts patienterna ibland för onödigt lidande och riskerar också att värken förvärras. En behagligare metod beskrivs också vid injektionsbehandling av triggerpunkter och nociceptiv smärta.

Referenser:

• 1. J. Int. Med. 1994;235:199-203
• 2. Läkartidningen vol 91 nr 4 1994
• 3. Arch Phys Med Rehabil vol 75 May 1994 s 9-14
• 4. Scand J. work environ & health 5 (1979) suppl. 3 25-38
• 5. Läkartidningen vol 91 nr 22 1994 2225-2230
• 6. Läkartidningen vol 91 nr 24 1994 2443-2446
• 7. Läkartidningen vol 91 nr 39 1994 3479-3482
• 8. Infiltrationstherapie. Hippokrates Verlag, Stuttgart 1989
• 9. Lewith; Manipulationsbehandling vid Rehabilitering av Rörelseappareaten, Studentlitt. Lund 1990.
• 10. Travell/Simons; The trigger point manual. Myofascial pain and dysfunction. Williams & Wilkins, Baltimore.
• 11. O´Connor/Bensky; Acupuncture, a comprehensive text. Eastland Press, Seattle 1987 s 433-435
• 12. Anestesiology 80 706-707.