Mekanism
Cervikalsyndromet
PCS - Postcommotionellt syndrom
PTSD (posttraumatic stress disorder, posttraumatiskt stressyndrom)
TOS(thoracic outlet syndrome, bröstapertursyndrom)
WS
(Wallenbergsyndrom)
CFS
(Chronic fatigue syndrome)
PF
(primär
fibromyalgi)
Kärlskador
Prognos och behandlingsuppläggning
Foreman och Croft´s prognos-skala
Tolkning
Läkarmöte:
Yrsel
Egen
kommentar
Diagnoshjälp
Fallrapporter
Warmneck
Boktips
Juridik / rättsfall
:
Nya
skadetabeller
Förlängd
preskriptionstid
Som läkare möter man ofta människor som har råkat ut för bilolyckor. I vissa fall klarar man sig utan nämnvärda besvär efter en olycka där bilen efteråt inte ens har kunnat användas som reservdelsbil medan man i andra fall möter patienter som får invalidiserande, komplexa tillstånd efter kollisioner där man har reparerat bilen huvudsakligen med en gummiklubba. Vad är det för mekanism som gör att utfallet kan bli så olika?
Mekanism
Den troliga mekanismen är det som benämns Whiplash. Whiplash är en pisksnärteffekt som gör att kraften vid en olycka koncentreras till nacken på samma sätt som en piska som förs genom luften i måttlig hastighet ändå i vissa lägen kan ge från sig en hård pisksnärtknall. Vid olyckor kan man få en liknande mekanism som kan skada nacken även om hela kroppen totalt sett har rörelseförändrats i lätt-måttlig grad och ge en koncentrerahastighetsöknings/inbromsningsskada där energin koncentreras till nacken och som där orsakar skadan. Den kan leda till en mängd olika symtom. Quebec Task Force on WAD, Spine 1995; 20:1-73 The Quebec task force on WAD (Canada) Där man också har med en skala för gradering mellan 0 och IV.
Skadan som kan uppstå på nacken p.g.a. en sådan mekanism kallas i diagnosförteckningen ICD 10 nackdistorsion med kodnummer S 13.4. Till denna kod ska man lägga en annan kod som börjar på V som har med orsaken att göra, t.ex. trafikolycka, förare. osv.
Whiplashskadan är en skada på en eller flera strukturer i halsryggen som orsakas av tröghetskrafter som huvudet utsätts för när det föreligger en whiplash (pisksnärt) skademekanism.
Under min studietid till läkare hade man ett mycket dåligt teoretisk underlag beträffande whiplashskador och det man kom ihåg när man nybakad skulle tjänstgöra på akutmottagning var: " Om det kvarstår besvär 6 månader efter en nackskada utan skelettskador så är det huvudsakligen psykologiska mekanismer bakom"
Utbildningen i Ortopedisk Medicin var i stort sett obefintlig och inskränkte sig till några korta informerande föreläsningstimmar.
Förhoppningsvis är kunskapen bättre idag. Jag märker att det saknas mycket kunskap om skadan och då inte minst angående de sena effekterna och beträffande de skador som uppstår och som inte brukar räknas till ortopediska skador i första hand. Vidare saknas det kunskaper om behandlingsmöjligheterna och inte minst om de behandlingsmöjligheter som vissa räknar till "alternativ medicin" men som är komplementärmedicinska metoder värdefulla vid rehabilitering.
Diagnostekniken har förbättrats och med de tekniker som man hade tillgängliga för något tiotal år sedan fanns det ofta inte mycket objektivt att mäta. Skelettskador som syntes på den vanliga röntgenbilden var relativt sällsynta och allvarligare skador på balansorgan, nervsystemstrukturer likaså. Med de tekniker som har utvecklats på senare år har vi fått bättre möjligheter att objektivt mäta och registrera förändringar som sker vid whiplashskador. Magnetkameran visar de diskreta, strimformiga blödningar i hjärnstam och ryggmärg som kan uppstå. Ögonspecialistens och balansspecialistens förbättrade elektroniska mätutrustning kan visa god överensstämmelse med förändringar i ögonmotorik och med skadornas allvarlighetsgrad. Hjärnstamsaudiometri kan visa på en diffus skada i ryggmärgen. De skador som uppstår på de högre nivåerna i hjärnan och det centrala nervsystemet är subtila och stresskänsliga och det gör att de döljs i ett stressyndrom som späds på när patienterna ofta möts av oförståelse bemöts nedlåtande. Med moderna neuropsykologiska metoder kan ofta dessa skador beskrivas, verifieras och mätas hos patienten även där ett kraftigt stresstillstånd har uppstått som en följd av den handikappande skadan. För adresser till neuropsykolog, se under "länkar"
Doktorsavhandlingar
om Whiplashskada
Många sjukdomsyttringar
finns beskrivna efter whiplashskador och några av dessa räknas
upp av Gunilla Bring som disputerade på avhandlingen "whiplash-relaterade
skador och följdtillstånd" Umeå 1996:
Sammanfattning: http://ebib.arbetslivsinstitutet.se/ah/2000/ah2000_13.pdf
I pdf-format
Whiplash och kronisk nacksmärta ger olika smärtmönster i hjärnan
Ospecifik smärta och kroniskt ont
i nacken ger liknande smärtaktivitetsmönster i hjärnan.
För personer med whiplash ser mönstret annorlunda ut. Det visar
Michel Guez i den avhandling han försvarar vid Umeå universitet
27 januari 2006
www.info.umu.se/Nyheter/Pressmeddelande.aspx?id=2073
- Smärtor i nacken, axlarna, armarna, bröstrygg, bröstkorg, ländrygg, bäcken, ben
- Stelhet i nacken
- huvudvärk
- migrän
- Käkleds- och tuggsmärtor
- Smärtor i örat, i eller bakom ögat och ansiktet
- Domningar, stickningar och onormala känselsensationer i armar, händer, fingrar, ansikte
- Svaghet i nacken, armarna och händerna
- Fumlighet
- Klumpkänsla i halsen
- Yrsel
- Balansrubbningar, balanssvårigheter i mörker eller ojämn terräng
- Illamående, kräkningar
- Svimningar
- Öronsus, lockkänsla i örat
- Subjektivt synfältsbortfall
- Subjektiv hörselnedsättning, förändrad ljuduppfattning
- Attacker då benen bara viker sig
- Blackoutattacker
- Extrem trötthet
- Sömnstörningar
- Störningar från det autonoma nervsystemet, t.ex. dimsyn, ackomodationssvårigheter, onormal eller oregelbunden svettning, störd temperaturreglering
- Oregelbunden hjärtverksamhet
- Varierande blodtryck
- Sväljningssvårigheter
- Röstproblem
- Andningspåverkan
- Störd proprioception (tappar saker, snubblar, svårt att klara precisionsarbeten, problem att spela fiol, piano, etc)
- Huvudvärk
- Yrsel
- Ljus- och ljudkänslighet
- Öronsus
- Sömnproblem
- Irritabilitet
- Koncentrationssvårigheter
- Minnessvårigheter
- Onormal trötthet och utröttbarhet
- Depressivitet
- Förlorad libido (könsdrift, sexlust)
- Förlorad förmåga att njuta av sex
- Förvirringstillstånd
- Emotionell labilitet
- Ängslan, oro
- Humörsvängningar
- Svårigheter med nya eller abstrakta uppgifter
- Försämrat logiskt tänkande
- Försämrad simultankapacitet
- Glömska
- Personlighetsförändringar
- Alkoholintolerans
- Raseriutbrott
- Flashbacks (återupplevande av traumat)
- Mardrömmar
- Annan värk än huvudvärk
- Kan inte längre göra upp eller genomföra planer
- Försämrad intellektuell kapacitet
- Svårt att hitta ord
- Felsägningar
- Svårigheter att följa en konversation
- Sömnstörningar, aldrig utsövd, ökat sömnbehov, etc
- Fysisk och psykisk stressintolerans
- Rastlöshet/nervositet
- Ångestattacker
- Svimningsattacker
- Återupplevande av traumat (psykiskt oftast)
- Avtrubbning mot omvärlden
- Minnessvårigheter
- Minnesförlust
- Koncentrationssvårigheter
- Sömnstörningar
- Mardrömmar
- Flashbacks
- Störningar i autonoma nervsystemet
- Huvudvärk
- Trötthet
- Irritabel colon
- Muskelsmärtor
- Emotionell labilitet
- Svettningar
- Darrningar
- Hjärtklappning
- Illamående
- Klumpkänsla i halsen
- Domningar
- Diffus armvärk
- Huvudvärk
- Skuldervärk
- Svaghet i armen
- Nackvärk
- Bröstsmärtor
- Raynaud´s fenomen - "vita fingrar"
- Svullnader i hand och arm
- Sluddrigt tal
- Dålig koordination
- Förlamningar
- Smärtor mm
- Muskelsmärtor
- Muskelsvaghet och
- Extrem trötthet, framför allt i benen, men också i armar och rygg och främst efter ansträngning
- Koncentrationssvårigheter
- Extrem utröttbarhet generellt
- Domningar i extremiteter och ansikte
- Dubbelseende
- Dimsyn
- Huvudvärk
- Attacker av svettning
- Kalla fingrar
- Förändrad hörselupplevelse
- Emotionell labilitet
- Värk i kroppen Se definition
- Onormal trötthet
- Kraftlöshet
- Sämre av väderomslag, statisk belastning, kyla, stress
- Sömnproblem
- Huvudvärk
- Migrän
- Stelhet
- Yrsel
- Svullnader
- Domningar, stickningar
- Stört luktsinne
- Försämrat minne
- Irritabel colon
Kärlskador
En läkare som möter dessa patienter
bör känna till att även kärlskador kan uppstå
efter whiplashskador. Jag mötte en patient som utvecklade en hjärninfarkt
en kort tid efter olyckstillfället. Eftersom det rörde sig om
en skada med mindre materiell förstörelse och utan någon
säker medvetandeförlust vid olyckstillfället hade man tidigare
bedömt att det rörde sig om en infarkt ("propp i hjärnan")
utan orsak i trafikolyckan. Under ett whiplashtrauma förlängs
nackmuskulaturen 5 cm under 20 ms, vilket är kortare än muskelns
reaktionstid. I nacken går åtskilliga viktiga blodkärl
till hjärna. Kärlens tunna innerskikt, intiman, är mycket
känslig för töjningar och det medför att det lätt
uppstår små rifter i kärlväggen. Dessa utgör
en grund för proppbildning, trombotisering, och senare infarkt i hjärnan
om proppbildningen lossnar och förs med blodströmmen till de
tunnare förgreningarna i hjärnans kärl. Symtomfördröjningen
kan röra sig om timmar, dagar eller till och med månader. [Tulyapronchote
et
al , 1994] Patienten var således berättigad till trafikskadeersättning
även för handikappet orsakat av hjärninfarkten.
Kunskapen om de symtom som uppkommer
under den närmaste månaderna efter en whiplashskada har åtminstone
spridits till en växande skara svenska läkare men det blir svårare
med bedömningarna av skador och följdsjukdomar som uppstår
under tidsperspektivet 5-10 år (och längre) efter skadan. En
litteraturgenomgång visar att s.k. degenerativa förändringar
(ibland benämnda "åldersförändringar") återfinnes
i klart ökad frekvens hos patienter som har varit utsatta för
whiplashskada 10 år eller mer tillbaka i tiden. Det brukar dock vara
svårt att t. ex. få försäkringsersättning för
dessa skador då patienten ofta får höra att det är
åldersförändringar (ibland gäller det 30-åringar)
och då kan det vara bra att känna till en del referenser och
rättsfall som är kända sedan tidigare. För den förhöjda
frekvensen av degenerativa förändringar kan t. ex. hänvisas
till " Whiplash Injuries; The Cervical Acceleration/Deceleration Syndrome,
2nd ed, Stephen M. Foreman, Arthur C. Croft, 1995, sid 438 ff.
Prognos
och behandlingsuppläggning
Som rehabiliteringsläkare
blir man ofta ombedd att förutom att se till att strukturdiagnosen
är korrekt även bedöma prognos och behandlingsuppläggning.
Foreman och Croft beskriver även en användbar prognosskala. Förutom
vid rehabiliteringsuppläggningen är skalan även användbar
för den som arbetar med försäkringsmedicinska frågor.
Bristen på ett system som
är användbart för prognosbedömningar medför även
att behandlingar förlängs månadsvis i ett försök
att få bort symtom som sannolikt aldrig kommer att gå bort.
Foreman
och Croft´s prognos-skala
Grundad på klinisk undersökning
gör man en första indelning i Major Injury Category; MIC (huvudsaklig
skadekategori). Symtomen och speciella förhållanden får
olika poäng som sedan kan summeras.
- MIC 1 (10p) Används för patienter som får symtom direkt i anslutning till skadan. Vid klinisk undersökning ser man emellertid inga objektiva tecken till nedsatt rörelseförmåga i nackens leder och inga neurologiska bortfall.
- MIC 2 (50p) Patienter som uppvisar nedsatt rörelseförmåga (Rang Of Motion: ROM) i kombination med förhållanden under MIC 1. En mätbar ökning av halsmuskulaturens diameter kan förväntas föreligga. MIC 2 patienter uppvisar inga neurologiska bortfall.
- MIC 3 (90p) Dessa patienter har MIC 1 och MIC 2 symtom samt objektivt mätbara neurologiska bortfall: Antingen sensoriska eller motoriska. Dessa bortfall bör verifieras av en neurologspecialist p.g.a. de kliniska åtgärder som följer av denna klassificering.
Norris och Watt klassificerade en serie på 61 patienter enligt detta system och fann att smärtsamma resttillstånd förelåg i
56% MIC 1, 81 % MIC 2 och 90 % i MIC 3. Typiska symtom var nacksmärta, huvudvärk och parestesier (känselförändringar)
Modifierare till prognosen.
Modifierarnas poängbidrag kan adderas med undantag för kurvaturen i nackryggraden och trång kanal. Där räknas bara 15 poäng om dessa föreligger samtidigt. Det är intressant att notera att redan förekommande degenerativa förändringar bidrar i mindre grad (10p) till den totala prognosen. Jag har mött patienter som har fått kraftigt reducerad ersättning med hänsyftande till att en gammal röntgenundersökning har visat dessa förändringar innan olyckan men med dessa fakta kan man sätta förändringarna i relation till den verkliga skadan och ser då att dessa bara ska reducera ersättningen med 5-10% och inte med 50-100%.
Tolkning
- Prognosgrupp 1 (10-30p - Många blir helt friska eller får övergående besvär
- Prognosgrupp 2 (35-70p) - Risken ökar för kvarstående besvär
- Prognosgrupp 3 (75-100p) - Här ökar risken för att man ska få kvarstående neurologiska bortfall
- Prognosgrupp 4 (105-125p) - Risk för så stora besvär att man överväger operativa ingrepp
- Prognosgrupp 5 (130-165p) - Så stora besvär förväntas att man kommer att överväga operativa ingrepp
Läkarmöte: Yrsel
Årets möte på Läkarsällskapet arrangerades tillsammans med Svensk Vestibulär Förening, . Ämnet för dagen var yrsel. Här följer ett kort referat eftersom flera av programpunkterna har intresse för den som sysslar med rehabilitering vid whiplashskador. Yrsel är annars ett symtom som följer med flera av de ovan nämnda delsymtomen som kan uppstå efter whiplashskador
Carsten Tjell: Otoneurologiska och neuropsykologiska fynd vid whiplashskador.
Man tänker sig att en störd ögonmotorik påverkar t.ex. läsprocessen och därmed kognitionen (hjärnans förmåga att ta in och bearbeta information) p.g.a. upphävd automatik så att den kognitiva kapaciteten överbelastas som ger koncentrations- och minnesproblem.
Man bedömde nackens "totala" dynamiska, posturala, proprioceptiva potential. Man fann patientgruppen patologisk. Hög korrelation mellan vestibulära och neuropsykologiska test. Patientgruppen skiljde sig inte vad gäller premorbid personlighet. Whiplash påverkar posturala systemet, kognitiva funktionen. Samband är möjligt.
Egen
kommentar:
För den som drabbas av de vanliga
koncentrations-, balans- och minnesproblemen vid whiplashskador har det
varit vanligt att man inte har mötts av förståelse eftersom
det är först nu på senare tid som forskningsresultaten
börjar kunna sättas samman och på så sätt ge
en fullständig bild av hur det kan vara att drabbas av en whiplashskada.
Detta ledde till kraftig stress och det var inte ovanligt att patienten
berättar "jag håller på att bli tokig"
För behandling och rehabilitering är det viktigt att man får hjälp att lösa upp det kraftiga stresstillstånd som så många har kommit in i efter att ha dragits med dessa symtom under många års tid. En helhetsinriktad rehabiliteringsvistelse vid en ett SPA eller hälsohem är välgörande eftersom man behandlar flera delar av syndromet samtidigt. Rörelseinskränkningen behandlas med Ortopedmedicinsk teknik, en vettig rehabplan innehåller trappsteg som är konstruerade så att man har en chans att komma vidare, man får hjälp med prognos och försäkringsmedicinskt stöd, smärttillstånd mår bra av injektionsbehandling och akupunktur, spända muskler mår bra av förståelse, massage och hydroterapi. Stress och dålig självbild motverkas av psykologledda samtal och stressbehandling. Stela rörelsemönster får flyt igen t. ex. av Lars Qi Gong träning. Enbart hälsokost i sig är inte tillräckligt för att bota smärta och muskelvärk och man kan normalt sett inte lösa smärtproblem huvudsakligen med kostbehandling men som tilläggsbehandling har kosten effekt även vid smärttillstånd, se t. ex. artikel i Medical Tribune.
Diagnoshjälp
Skadorna vid whiplashskadan är ofta
svår att mäta men med en noggrann ortopedmedicinsk undersökningsteknik
kan man dokumentera rörelseinskränkningar (hypomobilitet) och
överrörlighet (hypermobilitet) Symtomen yttrar sig på ett
karakteristiskt sätt och om man har en kvarstående osäkerhet
varifrån smärtan kommer kan man lägga en diagnostisk blockad.
Se mera om Ortopedisk Medicin
och Injektionsbehandling.
Fallrapporter
och referenssamling
Under min verksamhet med whiplashskadade
patienter och vid rehabilitering av andra smärttillstånd har
jag samlat viktiga typfall och rättsfall som patienter kan ha nytta
av om man inte känner till någon som har en liknande sjukhistoria.
Det kan vara värdefullt att kunna ta fram referenser liknande de ovan
nämnda som visar samband och prognos vid kärlskador och vid långtidsuppföljning.
I samband med besöket på mottagningen eller i anslutning därefter
försöker jag att ta fram referenser som ett stöd för
den som inte blir trodd eller som av annan anledning vill ha reda på
hur det har gått för andra personer med samma typ av skada.
En patientförening är ett gott stöd och jag är stödjande
medlem i RTP sedan många år tillbaka. Svenska smärtföreningen
ger också stöd vid långvariga smärttillstånd
och Du hittar adressen här. Meddela gärna
i förväg om Du behöver hjälp med intyg och referenser.
För den som är medlem i RTP erbjuder
jag också tills vidare referenshjälp via frågelådan
"Fråga
Helhetsdoktorn" där jag också svarar på frågor
om försäkringsmedicin. Bertil Dahlgren
Giraffinerat
WARMNECKackumulerar
kroppsvärme, lindrar värk och stelhet samt skyddar mot kyla och
drag.
Boktips
ProLitterA
När livet plötsligt tar en ny
vändning
- en whiplashrelaterad berättelse.
Ny bok om whiplash. Skriven av Helén Lindelöf. Skadad i en
trafikolycka juli 1999. Boken är på 320 sidor och finns
som pocket och som inbunden
Smärtbehandling: Det viktigast är
att försöka åtgärda se skador och strukturer som som
retar till smärta. Vid långvarig smärta kan man även
opererativt åtgärda ett ett ökat antal triggerpunkter.
Innan man opererar kan man prova att lägga blockader i det triggerpunkter
som finns i nacken. Har man bra (men kortvarig) effekt där kan det
löna sig att göra en operation.
Triggerpunktkirurgi
De som har kroniska huvud, nacke och armsmärtor
kan ofta genomgå åtskilliga tester och behandlingar utan bestående
smärtlindring.
En ortopedkirurg, Dr Åke Nyström,
fn verksam i USA har hittat ett sätt att minska smärtan i upp
till 80 % av fallen.
På operativt sätt tar han bor
de smärtproducerande triggerpunkterna i fascian, den senstruktur som
omger muskulaturen. Nyström berättar:
" Jag tar bort en del av en fiberartad
vävnad som ligger runt nerven som kan liknas vid ett ärr".
Ytterligar information om triggerpunktkirurgin
kan Du få via
CUTTING
EDGE PAIN SURGERY
Nyligen har han också utfört operationer i Falun. Se artikeln i aftonbladet:
docent Åke Nyström om triggerpunktkirurgi
En
ny enkel metod botade Vaine från pisksnärtsskadan
Patienten
leder kirurgen till den plats där värken är som värst
Åke planerar inte
något nytt besök i Sverigen under våren 2004 men den som
är intresserad av att få kontakt med honom kan också kontakta
honom direkt på
anystrom@unmc.edu
alternativt ake@smrn.com
Artikel i Sundsvallstidningen:
Kristina
blev smärtfri efter två års värk
SUNDSVALL 2002-12-01
Om inte jag kan hjälpa dig finns
det någon annan som kan. När Åke Nyström, svensk
kirurg vid universitetssjukhuset i Pittsburgh, sa de orden till Kristina
Söderström bytte hennes liv skepnad. Efter två års
kronisk värk, 22 läkare och ett dussin sjukgymnaster som skakat
på huvudet, perioder i rullstol och kassvis med värkmedicin
är hon i dag frisk.
GULLAN ÅKTE TILL USA FÖR ATT
FÅ BOT MOT SIN SMÄRTA
Sveriges Radio Jönköping
2004-01-14
I över tio år har Gullan Alfvén
i Sävsjö haft outhärdliga smärtor av en whiplashskada.
Den svenska sjukvården förmådde bara skriva ut smärstillande
mediciner. Men i höstas åkte Gullan till en svensk läkare
i USA som opererade henne med en egen metod. Nu mår hon mycket bättre
- men operationen har hon själv fått bekosta. Gullans problem
började en oktoberdag 1991. Under det senaste året har
ett 50-tal whiplash-skadade svenskar åkt till USA i hopp om
hjälp av den här så kallade
"Triggerpunktskirurgin" som den svenske läkaren Åke Nyström
utför där
Lyssna
på inslaget
Kommentar
från Åke Nyström
Juridik/Rättsfall
De nya skadetabellerna:
Fler och fler handläggare på
försäkringsbolagen tillämpar de nya tabellerna för
invaliditetsgrader på det vis som LEGIO förespråkat. Tabellerna
bör tillämpas så att invaliditetsgraden höjs
20-25% jämfört med det gamla tabellverket.
Bedömning vid två
skadetillfällen
Trafikskadenämnden har slagit fast
att den skadade, som hade en tidigare skada, vilken hade läkt ut,
och därefter får en ny skada, skall erhålla full
ersättning för sina men från
den senare skadan samt även ha rätt till en ny
invaliditetsgrad.
Bättre möjligheter
till uppräkning efter förväntad inkomstökning
En skadad har fått ersättning
för livränta trots att försäkringsbolaget
inte ville godkänna ersättningen.
Den skadade presenterade ett intyg från sin arbetsgivare vari det
framgick att hon skulle ha erhållit en heltidstjänst där
hennes lön skulle ha uppgått till 170.800 kronor per år.
Bolaget invände att det inte var troligt eller rimligt att hon skulle
erhålla tjänsten. Trafikskadenämnden ansåg dock att
hon hade styrkt sin inkomstförlust genom intyget varför hon kompenserades
för den framställda inkomstförlusten. Glöm inte bort
att göra en beräkning över vad Du som skadad sannolikt skullle
kunna ha i lön som "oskadad"
Lättare för trafikoffer få prövning: Förlängd preskriptionstid
Trafikskadade som tidigare fått besked om att deras fall är preskriberade kan åter få möjlighet att pröva sina fall. Det gäller inte längre någon absolut 10-årsgräns. Skadorna visar sig ofta först efter 5-10 års tid eller mer men den tidigare tolkningen av preskriptionstiderna medförde att många ansökningar som kom in sent inte ledde till försäkringsersättning tidigare. Trafikoffer får lättare att pröva sina ersättningsfall för skador som upptäcks långt efter olyckan. Det är följden av en ny dom i Högsta domstolen. Högre kostnader väntar försäkringsbolagen som planerar att höja premierna.
Ny portal för wiplashskadeinfo: http://www.whiplashgruppen.info/
VÄLKOMMEN TILL WHIPLASHGRUPPEN!
